Najczęstsze przyczyny nieprawidłowych szmerów oddechowych wykrywanych podczas badania układu oddechowego u dzieci za pomocą stetoskopu elektronicznego StethoMe

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk¹ - pediatra, pulmonolog, alergolog
Dr n. med. Kamil Janeczek¹ – pediatra
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krenke² – pediatra, pulmonolog
Dr n. med. Ewelina Wawryk-Gawda¹ - pediatra, pulmonolog

¹ Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
² Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Rodzaje nieprawidłowych szmerów oddechowych wykrywanych przez StethoMe.
Inne parametry mierzone przez StethoMe.
Kiedy i jak powstają nieprawidłowe szmery oddechowe?
Najczęstsze przyczyny nieprawidłowych wyników badania osłuchowego
Uproszczony algorytm interpretacji i postępowanie z dzieckiem z rozpoznaną przewlekłą chorobą układu oddechowego.

Szmery oddechowe to dźwięki, które słyszalne są podczas osłuchiwania pacjenta za pomocą stetoskopu (słuchawki) nad układem oddechowym podczas wdechu i wydechu. Czasem mogą być one słyszalne nawet bez stetoskopu. Szmery oddechowe powstają w wyniku przepływu powietrza przez kolejne odcinki układu oddechowego – jamę ustną, nos, krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz pęcherzyki płucne. Wyróżniamy szmery oddechowe fizjologiczne, czyli występujące w warunkach prawidłowych u zdrowych osób oraz szmery oddechowe dodatkowe (nieprawidłowe, patologiczne), które świadczą o zaburzeniach w układzie oddechowym.

StethoMe to system wykrywający nieprawidłowości w układzie oddechowym. Stanowi on połączenie elektronicznej słuchawki oraz dedykowanej aplikacji w telefonie komórkowym z systemem analizy dodatkowych dźwięków osłuchowych opartym na certyfikowanych algorytmach sztucznej inteligencji. Aplikacja wspiera w poprawnym przeprowadzeniu badania, wysyła nagrania do analizy za pomocą algorytmów medycznych oraz udostępnia wynik badania. Ponadto z aplikacji można w prosty sposób wysłać (e-mail, sms) nagrania i wyniki do lekarza. Dzięki wykorzystaniu unikalnych technologii, które zapewniają kontrolę jakości badania, StethoMe może być używane przez pacjentów w warunkach domowych.

Przeprowadzenie badania za pomocą słuchawki StethoMe jest bardzo proste, jednak podczas osłuchiwania musisz pamiętać o kilku podstawowych zasadach, które decydują o jakości nagrań, a tym samym o wiarygodności badania:

słuchawkę przykładaj bezpośrednio do skóry, nigdy nie osłuchuj przez ubranie, gdyż ciche dźwięki z układu oddechowego nie zostaną zarejestrowane;
podczas badania nie przesuwaj słuchawki po skórze, gdyż dźwięki te zakłócają ciche sygnały z układu oddechowego;
osłuchuj w ciepłym pomieszczeniu, zapewni to komfort i spokój Twojemu dziecku i poprawi jakość osłuchu;
dziecko powinno oddychać głęboko przez otwarte usta w naturalnym tempie, brak wykrytego oddechu uniemożliwi przeprowadzenie badania;
zapewnij ciche warunki w pomieszczeniu, gdyż dźwięki osłuchowe są ciche i każdy hałas może spowodować, że nie będą one mogły być prawidłowo zidentyfikowane. Odpowiednia informacja o ewentualnym hałasie pojawi się na słuchawce;
podczas badania dziecko nie może rozmawiać, płakać, należy je uspokoić odwracając uwagę (np. włącz bajkę, ale z wyciszonym dźwiękiem) lub wybierz do badania inny dogodny moment. Zapewni to znacznie lepszą jakość nagranych dźwięków.

Rodzaje nieprawidłowych szmerów oddechowych wykrywanych przez StethoMe

świsty (wdechowe, wydechowe, wdechowo-wydechowe),
furczenia (wdechowe, wydechowe, wdechowo-wydechowe),
rzężenia drobnobańkowe (w tym trzeszczenia),
rzężenia grubobańkowe.

StethoMe wykrywa wymienione powyżej nieprawidłowe szmery oddechowe oraz ocenia ich intensywność (ilość, natężenie) w skali od 0 (brak) do 100 (najintensywniejsze).

Są jeszcze inne szmery oddechowe nieprawidłowe (występują stosunkowo rzadko), których nie rejestruje i nie analizuje jeszcze słuchawka StethoMe, np.: tarcie opłucnowe.

Inne parametry mierzone przez StethoMe, które mogą być pomocne w ustaleniu przyczyny występowania nieprawidłowych szmerów oddechowych

Poza wykrywaniem natężenia wspomnianych powyżej nieprawidłowych dźwięków osłuchowych, parametrami, które mierzy słuchawka Stethome są:

Liczba oddechów na minutę (RR),
stosunek czasu trwania wdechu (I) do wydechu (E) - (I/E),
liczba uderzeń serca na minutę (BPM).

Kiedy i jak powstają nieprawidłowe szmery oddechowe?

Na Ryc. 1 przedstawiono podział szmerów oddechowych oraz ich fizyczną charakterystykę. Poniżej scharakteryzowano pokrótce każdy z tych dźwięków w kontekście ich powstawania:

świsty wdechowe – powstają w wyniku przepływu powietrza przez zwężoną krtań i/lub tchawicę,
świsty wydechowe – powstają w wyniku przepływu powietrza przez zwężone oskrzela i/lub oskrzeliki,
furczenia – wynikają z przemieszczania i rozdzielania się wydzieliny obecnej w drogach oddechowych,
rzężenia drobnobańkowe – wynikają z obecności wydzieliny w oskrzelach drobnych i/lub pęcherzykach płucnych, rozklejania się pęcherzyków płucnych,
rzężenia grubobańkowe – związane są z obecnością wydzieliny i przepływem powietrza przez duże oskrzela. Mogą być słyszalne na wdechu i/lub wydechu.

Ryc. 1. Podział szmerów oddechowych zaproponowany w 2016 roku przez Europejskie Towarzystwo Oddechowe (European Respiratory Society, ERS).

świsty wdechowe:
- często: zapalenie krtani (każdego roku choruje 6-8% dzieci poniżej 5 r.ż.),
- rzadko: zapalenie krtani i tchawicy, ciało obce w górnych drogach oddechowych,
- bardzo rzadko: ucisk na tchawicę z zewnątrz, wady naczyń (aorty, tętnic lub żył płucnych), uraz okolicy szyi i klatki piersiowej;
świsty wydechowe:
- często: zaostrzenie astmy oskrzelowej (u dzieci chorujących na astmę – ok. 10% dzieci 6-17 r.ż.), obturacyjne zapalenie oskrzeli (ok. 15% dzieci < 6 r.ż.), zapalenie oskrzelików, zalegająca wydzielina w drogach oddechowych,
- rzadko: ciało obce w dolnych drogach oddechowych, wady rozwojowe układu oddechowego, pokarmowego lub naczyń;
furczenia:
- bardzo często: zapalenie oskrzeli, zaostrzenie astmy oskrzelowej (u dzieci chorujących na astmę), zaleganie wydzieliny w górnych drogach oddechowych, blokada nosa przez wydzielinę,
- często: zapalenie zatok obocznych nosa, przerośnięte migdałki, przerośnięte małżowiny nosa,
- bardzo rzadko: wady anatomiczne nozdrzy;
rzężenia drobnobańkowe:
- często: zapalenie oskrzelików (u dzieci poniżej 2 r.ż.), zapalenie płuc (15/10000 dzieci rocznie), zaleganie wydzieliny w oskrzelach o małej średnicy, niekontrolowana astma (razem ze świstami u dzieci chorujących na astmę),
- bardzo rzadko: obrzęk płuc, włóknienie płuc, ropień płuca;
rzężenia grubobańkowe:
- często: zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, zapalenie oskrzeli,
- rzadko: rozstrzenie oskrzeli, zwężenie dużych oskrzeli;
zwiększona liczba oddechów na minutę:
- często: gorączka, stany emocjonalne, wysiłek fizyczny, zaostrzenie astmy oskrzelowej, zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc,
- rzadko: niewydolność krążenia;
zmniejszony stosunek czasu trwania wdechu do wydechu:
- często: zaostrzenie astmy oskrzelowej, obturacyjne zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików (dochodzi do wydłużenia wydechu, a zatem do zmniejszenia stosunku I/E), ciało obce w drogach oddechowych,
- rzadko: wady anatomiczne układu oddechowego, zwężenie oskrzeli o innej etiologii;
zmniejszona liczba oddechów na minutę:
- rzadko: zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, zatrucie opioidami, zatrucie benzodiazepinami, zatrucie tlenem.

Uwaga

Zapalenie oskrzelików rozpoznaje się u dzieci w wieku 0-2 lata.
Nieprawidłowe szmery oddechowe mogą się zmieniać w czasie kilku godzin. W razie ich wykrycia należy powtórzyć badanie, zwłaszcza w miejscach, gdzie były one słyszalne.
W celu diagnozy, szczegółowy wynik badania osłuchowego zawsze powinien być interpretowany w korelacji z objawami klinicznymi oraz wynikami badania fizykalnego przez lekarza.

Uproszczony algorytm interpretacji i postępowanie z dzieckiem z rozpoznaną przewlekłą chorobą układu oddechowego i przygotowanym pisemnym planem postępowania: astma, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, wady oskrzeli/płuc, itp. oparty o nieprawidłowe wyniki osłuchiwania płuc słuchawką StethoMe

* Salbutamol w inhalacji (ew. Berodual w nebulizacji);
** Mucosolvan w nebulizacji lub doustnie, Flegamina, Pecto Drill, ACC, Fluimucil lub inny jeśli objawy nie ustępują konieczny kontatk z lekarzem;
# W przypadku dziecka z astmą postępuj zgodnie z przygotowanym przez lekarza planem postępowania w astmie;

Piśmiennictwo